重症肝炎辨治述要
发表时间:2021/6/24 浏览次数:258
重症肝炎主要包括急性、亚急性两类,是因急剧而广泛的肝坏死、肝功能严重损害所致的一种危重病症。具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点。临床表现主要为骤然起病、身目发黄、迅速加深、尿色深黄量少、乏力、纳差、恶心、呕吐、口中臭秽、出血、身热、烦躁、谵语、昏迷、腹水等症。由于本病以黄疸为突出的主症,而临床表现又显示其病重势急,故中医历来多将其归属于“急黄”范畴。并因认识到具有传染特点而称之为“瘟黄”、“天行发黄”,合并出血、腹水时,则与“血证”、“膨胀”等病证有关。本病病因一为外感湿热疫毒,经口直犯中焦;一为饮食不节(洁),恣食肥甘,嗜酒太过,困遏脾运,湿浊内生,郁而化热。此外亦有因黄疸肝炎久延失治,或复加药毒损肝所致者。而输血感染,邪毒直入血分致病,亦并非罕见。其病机为湿热壅盛,内蕴中焦,由脾胃熏蒸肝胆,疫毒炽盛者,迅即深入营血,内陷心肝,充斥三焦,多脏受累,变症丛生,且可因热毒内陷,阴气耗竭导致邪闭正脱。在中医疗法中,辨证论治仍占主导地位,多以湿、热、火、毒、瘀等基本病理因素为依据,指导立法选药组方,既要掌握主症之间的转化兼夹,还要注意与其他症候的兼夹并见,综合救治。现将本病的辨治要点概述如下。
1 清热祛湿,治有主次
湿热成疸,肇自《内经》“湿热相交,民当病瘅”(《素问·玉机真藏论》),《丹溪心法》更为突出地强调“疸不用分其五,同是湿热”。历代诸家沿用至今,基本成为定论,且为当今引申以治疗肝炎的理论依据。笔者认为湿热蕴结是肝炎的始动病理因素,且贯穿于本病的全过程,涉及各种类型及多种症候,不仅是黄疸型,无黄疸型亦概莫能外。即使阴黄寒湿证,起始亦可有湿热过程。湿热所在病位,首犯中焦,湿盛则困脾,热重则犯胃,故尤在径说:“胃热与脾湿,乃黄病之源也。”湿热交蒸,由脾胃而熏蒸肝胆,肝胆疏泄失司,胆液不循常道,则外溢肌肤而发黄。由于湿与热的主次消长变化,临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。一般而言,辨别湿与热的轻重,多以黄疸色泽为主要依据,临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异,还要辨阳黄湿与热的主次。阳黄热重于湿者,黄色鲜明如橘色,若呈金黄色,则为疫毒炽盛之急黄重症;湿重于热者,黄色暗浊而不光亮,但又有别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出,如仅凭黄疸色泽辨病理性质,不从症、征、舌、脉综合判断,又可能出现以偏概全之误。
就重症肝炎而言,一般多为阳黄之重症,但仍有热重、湿重之异。热重于湿者,主在阳明胃,症见发热,口渴欲饮,心烦懊憹,腹满痛,大便干结,舌苔黄厚少津,脉弦滑而数;湿重于热者,主在太阴脾,症见身热不扬,渴不多饮,口粘腻,胸闷腹胀,呕恶,大便溏烂不爽,舌苔腻、底白罩黄,脉缓滑或濡数;湿热并重者,多为湿遏热伏,相互郁蒸,胶结不化,故其病情重急,病势缠绵,不易速解,黄色深重,胸闷烦躁,身热,困倦,嗜睡,大便粘滞不爽,舌苔黄腻,脉滑数。治疗原则当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒,其特点是寒可清热,苦能燥湿,但毕竟以清热为长。祛湿的具体治法涉及多个方面,湿在上焦而有卫表症状者,当芳香化湿(浊);湿在中焦,困遏脾运者,当苦温燥湿;湿蕴下焦,小便不利者当淡渗利湿。当前对黄疸肝炎的治疗均倡化湿邪、利小便为基本大法,但化湿仅属祛湿法之一。湿与热的交互郁蒸,是发病的基本要素,仅持“无湿不成疸”之说,尚难体现重症肝炎的病理特点,因本病总以湿热为多见,而湿从寒化者实属少数。为此,清热与祛湿必须兼顾,湿去则热孤,热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化,选药组方。热重于湿者,当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方;湿重于热者,可用茵陈胃苓汤、加减藿香正气散合方;湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方。常用基本药为茵陈、栀子、黄柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板蓝根等;湿重,郁遏卫表,寒热,身楚痠困,胸闷,苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香化浊;湿困中焦,胸闷脘痞,恶心呕吐,腹胀,大便溏垢,口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆蔻等苦温燥湿;舌苔厚浊,腹胀满者,配草果、槟榔疏利宣泄;湿在下焦,小便黄赤热涩,量少不利,加茯苓、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。
总之,湿热是黄疸肝炎的病理基础,无论何类证候,均当以清热祛湿为其基本治法,根据湿与热的主次变化,从药味多少、药量轻重两方面加以调配。必须注意苦寒太过常易损伤脾胃,即使偏于热重,在病势获得顿挫后,亦应酌情减轻药量,不宜大剂持续滥用。
2 清热解春,当分气血
由于重症肝炎的病理特点,在于湿热夹时行疫毒伤人,这是与一般肝炎湿热证的不同之处。临床虽以热毒为多见,但具体而言,在起始阶段,常见湿热酿毒,弥漫三焦。而湿毒、热毒主次有别,进而热毒化火,从气入血,又见火毒、血毒之候,并有在气、在血的主次动态变化,及气营(血)两燔之异。在气以黄疸、发热为主要表现,在血以出血、昏迷为主要表现,气血两燔则不仅以上各症并见,且症情更重,多脏受累,变症迭起,出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。由此可知,热毒炽盛实是疫黄重症的主要病机病证,清热解毒是其重要治则。但因毒邪性质多端,毒力强弱亦有转变,故解毒的具体内涵,还有清热、祛湿、泻火、凉血之分。同时由于本病发展快速,邪在气分历时较短,很快涉及营分,波及血分,故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。
在气分阶段,每见热极化火,火毒炽盛,燔灼阳明,腑实热结,若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法,力争阻断病势,免其侵入营血,可望提高存活率。可用栀子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁。药用黄连、黄芩、栀子、龙胆草、大黄、大青叶、茵陈等。热毒深入营血,热壅血瘀,则全身症状迅速急剧加重,疸色深黄如金,口秽喷人,随时有动血、出血,邪毒内陷,厥闭、动风之变。治当清营凉血以解毒,凉血活血以散瘀,可用千金犀角散。药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤芍、生地黄、升麻等。同时,由于热毒从气入血,多具有气血两燔之证,故又应清气凉血、泻火解毒,参照清瘟败毒饮方意,合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉,审其气与血的主次轻重组方。
3 腑实热结,主以通泄
由于重症肝炎“疫黄”的始动因素,与酒食甘肥不节(洁)密切相关,多为湿热疫毒内蕴中焦,由脾胃而熏蒸肝胆。脾湿胃热相互郁蒸,壅结阳明,腑实热结,邪毒壅滞,不得外泄,是气热传营入血的重要病理环节。腑实热结的具体病理特点约而言之有三:一为湿热与肠中糟粕互结,表现“湿热夹滞”之候,症见便溏粘滞不爽,粪色如酱,脘痞呕恶腹满,身热不扬,舌苔黄厚腻,脉濡滑数;二为湿热化燥,“腑实燥结”,症见便秘,或干结如栗,腹满胀痛、拒按,烦躁谵语,午后热甚,舌苔黄燥,脉滑数;三为热与血结,瘀热里结阳明,症见便秘,或便色如漆而易,腹部硬满急痛,身热夜甚,神志或清或乱,口干而不多饮,舌质暗紫、苔焦黄,脉沉实。
泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法,而以大黄为首选。古人治疸诸方中用大黄者约占1/3,常用的茵陈蒿汤堪称为治疗湿热发黄的基础方,方中即以大黄为重要的主药,其性苦寒,能清热泻火、通下退黄、凉血解毒、化瘀止血,可作用于重症肝炎的多个病理环节,故其应用指征不仅在于有无腑实便秘,举凡湿、热、火、瘀诸类邪毒壅盛者皆可用之,即使寒湿瘀结亦可与温化药配伍并用。临床可根据病情斟酌用量,一般多用生大黄,每天10-20g,或从常规量递增,如服药困难,可用30g煎取100ml,保留灌肠,每天2次,以畅利为度。大便滑烂,可用制大黄,每天6-10g,连续数天后,有时大便稀溏反见好转。至于大黄的辨证配伍应用,尤为中医临床之特色,仅就腑实热结与泻下通腑而言,即寓有下积滞、下热毒、下瘀热等多种作用。湿热夹滞治当清热化湿,导滞缓泻,用大黄合枳实、厚朴,轻剂频下;腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用,苦寒下夺,以泻实热;瘀热里结阳明,又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用,驱逐瘀热,通腑下结。若属肝胆湿热,疏泄失司,腑气传导不利,则应苦寒下夺与疏泄肝胆并施,再配柴胡、黄芩、赤芍。法半夏等。
总之,在急黄的全过程中,大黄应用极为广泛,具有通腑退黄、荡涤热毒,减少肠道有毒物质的吸收,保肝护肝,防止邪毒内陷,扭转危急之功。
4 瘀热相搏,凉血化瘀
重症肝炎在湿热疫毒深入营血的极期,由于热毒化火,火热炽盛,热蕴营血,煎熬熏蒸,热与血搏,而致血液稠浊,血涩不畅,形成瘀血,血瘀又可郁酿化热,而致血热愈炽,血热与血瘀互为因果,表现为瘀热相搏的一系列证候,如瘀热发黄、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证。瘀热郁于血分,易促使黄疸迅速进一步加深,持续难退,病程超过10天至2周者,标志病情的恶化、难治,因此瘀热发黄与一般单纯的湿热发黄轻重差异极大。瘀热动血,具有血热与血瘀并见的特点,表现为多个部位的出血,量多势急,血色暗红、深紫,或夹有血块,质浓而稠,或肌肤瘀斑成片。对吐血、黑便的患者要特别提高警惕出现血脱危候。瘀热水结,乃因瘀热壅阻下焦,肾和膀胱气化不利,瘀阻水停,可见尿少赤涩、腹胀尿闭等证候,与现今所说之并发急性肾功能衰竭、肝肾综合征同义。至于瘀热阻窍,扰乱神明者,则多与瘀热里结阳明,腑热上冲,热毒内陷心包相互有关,可见烦躁、谵妄、嗜睡、神昏、痉厥等危候。
综上所述,血热和血瘀两种病理因素的共同参与,是构成重症肝炎瘀热相搏的病理基础,从而为应用凉血化瘀治法提供了理论依据。具体言之,就是将凉血与化瘀两类功效或双重作用的药物组合配方,辨证治疗瘀热所致的一系列证候。凉血与化瘀联合应用治疗重症肝炎的主要药效作用如下:①退黄:凉血可以清解血分热毒,毒解黄易除,化瘀可以阻止瘀郁生热,脉通血畅,有利于改善肝胆疏泄功能,加速黄疸的消退。②止血:血得热则行,血凉自可循经,瘀阻则血涩,瘀化则脉道通利,血自畅行,从而控制因瘀热动血所致的出血、发斑。③利尿:清血分之热,可免搏血为瘀,防止瘀热壅阻下焦,影响肾和膀胱的气化;化瘀能使脉络通畅,水津得以布散,不致血瘀水停,从而达到化瘀利水的目的。④醒神:瘀热闭滞窍络,神机失用者,凉血与化瘀合用,可使瘀热分消,营热透而窍络通。
凉血化瘀方,当首推《千金要方》之犀角地黄汤,该方具有凉血止血、散瘀解毒之功,为临床公认之凉血散瘀基础方,并可酌加紫草、栀子、大黄、玄参等。若黄疸深重,可合茵陈蒿汤加鸡骨草、田基黄等;出血量多加大黄、栀子、紫珠草、白茅根;若消化道出血蓄瘀,可用大黄煎汁高位灌肠,凉血祛瘀止血;尿少便秘可仿《温疫论》桃仁承气汤意,配大黄、桃仁、芒硝、枳实、猪苓、白茅根、怀牛膝等下瘀热、利小便;瘀阻神机,配合清心开窍通络之丹参、连翘、郁金、鲜石菖蒲等,同时可用神犀丹凉血解毒。
5 利水逐水,缓急有别
利小便是祛湿退黄的又一重要法门,《金匮要略》云:“诸病黄家,但当利其小便。”亦即所谓“治湿不利小便非其治也”之理,因湿去则热孤,不致郁遏化热。具体治法则当以淡渗利湿为主,方如茵陈四苓汤,并可选加通草、车前草、碧玉散、玉米须、地肤子、半边莲、金钱草、陈葫芦瓢等。淡渗利水一法,不仅适用于黄疸一端,当“黄变肿胀”(《类证治裁》),难于攻补者尤为重要,因攻则伤正,补则壅邪,惟有加大淡渗利水之力,配合宽中化湿行气之品以助水行,如苍术、厚朴、青皮、大腹皮、砂仁、枳实、莱菔子等消胀行水之品,缓图取效,以免大剂攻逐祛水伤正。另一方面,由于急黄所致之臌胀,病起暴急,多因湿热毒瘀互结,肝失疏泄,脾失转输,气滞湿阻,经隧不通,复加肾失开合,三焦壅塞,决读无权,以致水湿潴留,停而为膨,以邪实标急为主,故在必要时,逐水缓急亦须权衡用之。可在淡渗利水的基础上,合入《金匮要略》己椒苈黄丸,并加马鞭草、水红花子活血行水;水气壅实,腹满胀急,二便闭塞者,可加商陆根、煨甘遂,或另用牵牛子1g,沉香、蟋蟀、琥珀各0.6g研粉和匀顿服,每天1-2次,前后分消。总之,淡渗利水是基础,配合攻下逐水虽可缓其急迫,但宜“衰其大半而止”,然后继予淡渗利湿缓图收效,不可孟浪攻伐太过。
6 热霉内陷,开闭防脱
湿热疫毒深入营血,内陷心肝,病势尤为重险,热陷心包,心神失主,可见神昏、谵妄,热动肝风,可见痉厥、抽搐、震颤,甚至变证迭起。但其病理表现总以邪毒内闭、邪正激烈交争为主要特点,且多与腑热上冲、瘀热阻窍等错杂并见。治疗当予清热解毒,凉血开窍,方选清营汤加减。药用水牛角、黄连、生地黄、牡丹皮、丹参、玄参、栀子、茵陈、板蓝根、郁金、石菖蒲等,并用安宫牛黄丸清心开闭醒神,醒脑静、清开灵亦可选用。兼有腑热上冲者,可通下与开窍并进,用牛黄承气汤;瘀热阻窍,应凉血化瘀,加桃仁、大黄、赤芍。如痰浊内闭,神昏、嗜睡、舌苔厚浊,又当化浊开窍,药用远志、石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄之类,并用至宝丹辛香开闭,豁痰醒神。风动抽搐,加钩藤、生石决明,另服羚羊角粉熄风止痉,紫雪丹清热镇痉。若邪实窍闭不苏,既可见厥闭而亡,亦可因热毒化火耗伤阴血,肝肾衰竭,阴气耗损,发展至内闭外脱。为此,既应祛邪以存正,防其脱变,亦须适当扶正固脱,参合生脉散意,药用西洋参、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎,阴虚风动加鳖甲、阿胶、白芍等。
从上可知,祛邪开闭是防脱的主要手段,内闭外脱则当在开闭的基础上固脱,若邪毒不祛,正气溃败,由闭转脱,气阴耗竭,纵投大剂扶正之剂,亦难以逆转。此外,病情获得扭转后,还应加强恢复期的调治,疏肝养肝、运脾健胃,兼清湿热余邪,佐以和血通络,以防复燃和发生后遗症。而生活起居、饮食宜忌、情志调摄尤应重视。
1 清热祛湿,治有主次
湿热成疸,肇自《内经》“湿热相交,民当病瘅”(《素问·玉机真藏论》),《丹溪心法》更为突出地强调“疸不用分其五,同是湿热”。历代诸家沿用至今,基本成为定论,且为当今引申以治疗肝炎的理论依据。笔者认为湿热蕴结是肝炎的始动病理因素,且贯穿于本病的全过程,涉及各种类型及多种症候,不仅是黄疸型,无黄疸型亦概莫能外。即使阴黄寒湿证,起始亦可有湿热过程。湿热所在病位,首犯中焦,湿盛则困脾,热重则犯胃,故尤在径说:“胃热与脾湿,乃黄病之源也。”湿热交蒸,由脾胃而熏蒸肝胆,肝胆疏泄失司,胆液不循常道,则外溢肌肤而发黄。由于湿与热的主次消长变化,临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。一般而言,辨别湿与热的轻重,多以黄疸色泽为主要依据,临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异,还要辨阳黄湿与热的主次。阳黄热重于湿者,黄色鲜明如橘色,若呈金黄色,则为疫毒炽盛之急黄重症;湿重于热者,黄色暗浊而不光亮,但又有别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出,如仅凭黄疸色泽辨病理性质,不从症、征、舌、脉综合判断,又可能出现以偏概全之误。
就重症肝炎而言,一般多为阳黄之重症,但仍有热重、湿重之异。热重于湿者,主在阳明胃,症见发热,口渴欲饮,心烦懊憹,腹满痛,大便干结,舌苔黄厚少津,脉弦滑而数;湿重于热者,主在太阴脾,症见身热不扬,渴不多饮,口粘腻,胸闷腹胀,呕恶,大便溏烂不爽,舌苔腻、底白罩黄,脉缓滑或濡数;湿热并重者,多为湿遏热伏,相互郁蒸,胶结不化,故其病情重急,病势缠绵,不易速解,黄色深重,胸闷烦躁,身热,困倦,嗜睡,大便粘滞不爽,舌苔黄腻,脉滑数。治疗原则当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒,其特点是寒可清热,苦能燥湿,但毕竟以清热为长。祛湿的具体治法涉及多个方面,湿在上焦而有卫表症状者,当芳香化湿(浊);湿在中焦,困遏脾运者,当苦温燥湿;湿蕴下焦,小便不利者当淡渗利湿。当前对黄疸肝炎的治疗均倡化湿邪、利小便为基本大法,但化湿仅属祛湿法之一。湿与热的交互郁蒸,是发病的基本要素,仅持“无湿不成疸”之说,尚难体现重症肝炎的病理特点,因本病总以湿热为多见,而湿从寒化者实属少数。为此,清热与祛湿必须兼顾,湿去则热孤,热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化,选药组方。热重于湿者,当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方;湿重于热者,可用茵陈胃苓汤、加减藿香正气散合方;湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方。常用基本药为茵陈、栀子、黄柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板蓝根等;湿重,郁遏卫表,寒热,身楚痠困,胸闷,苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香化浊;湿困中焦,胸闷脘痞,恶心呕吐,腹胀,大便溏垢,口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆蔻等苦温燥湿;舌苔厚浊,腹胀满者,配草果、槟榔疏利宣泄;湿在下焦,小便黄赤热涩,量少不利,加茯苓、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。
总之,湿热是黄疸肝炎的病理基础,无论何类证候,均当以清热祛湿为其基本治法,根据湿与热的主次变化,从药味多少、药量轻重两方面加以调配。必须注意苦寒太过常易损伤脾胃,即使偏于热重,在病势获得顿挫后,亦应酌情减轻药量,不宜大剂持续滥用。
2 清热解春,当分气血
由于重症肝炎的病理特点,在于湿热夹时行疫毒伤人,这是与一般肝炎湿热证的不同之处。临床虽以热毒为多见,但具体而言,在起始阶段,常见湿热酿毒,弥漫三焦。而湿毒、热毒主次有别,进而热毒化火,从气入血,又见火毒、血毒之候,并有在气、在血的主次动态变化,及气营(血)两燔之异。在气以黄疸、发热为主要表现,在血以出血、昏迷为主要表现,气血两燔则不仅以上各症并见,且症情更重,多脏受累,变症迭起,出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。由此可知,热毒炽盛实是疫黄重症的主要病机病证,清热解毒是其重要治则。但因毒邪性质多端,毒力强弱亦有转变,故解毒的具体内涵,还有清热、祛湿、泻火、凉血之分。同时由于本病发展快速,邪在气分历时较短,很快涉及营分,波及血分,故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。
在气分阶段,每见热极化火,火毒炽盛,燔灼阳明,腑实热结,若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法,力争阻断病势,免其侵入营血,可望提高存活率。可用栀子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁。药用黄连、黄芩、栀子、龙胆草、大黄、大青叶、茵陈等。热毒深入营血,热壅血瘀,则全身症状迅速急剧加重,疸色深黄如金,口秽喷人,随时有动血、出血,邪毒内陷,厥闭、动风之变。治当清营凉血以解毒,凉血活血以散瘀,可用千金犀角散。药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤芍、生地黄、升麻等。同时,由于热毒从气入血,多具有气血两燔之证,故又应清气凉血、泻火解毒,参照清瘟败毒饮方意,合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉,审其气与血的主次轻重组方。
3 腑实热结,主以通泄
由于重症肝炎“疫黄”的始动因素,与酒食甘肥不节(洁)密切相关,多为湿热疫毒内蕴中焦,由脾胃而熏蒸肝胆。脾湿胃热相互郁蒸,壅结阳明,腑实热结,邪毒壅滞,不得外泄,是气热传营入血的重要病理环节。腑实热结的具体病理特点约而言之有三:一为湿热与肠中糟粕互结,表现“湿热夹滞”之候,症见便溏粘滞不爽,粪色如酱,脘痞呕恶腹满,身热不扬,舌苔黄厚腻,脉濡滑数;二为湿热化燥,“腑实燥结”,症见便秘,或干结如栗,腹满胀痛、拒按,烦躁谵语,午后热甚,舌苔黄燥,脉滑数;三为热与血结,瘀热里结阳明,症见便秘,或便色如漆而易,腹部硬满急痛,身热夜甚,神志或清或乱,口干而不多饮,舌质暗紫、苔焦黄,脉沉实。
泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法,而以大黄为首选。古人治疸诸方中用大黄者约占1/3,常用的茵陈蒿汤堪称为治疗湿热发黄的基础方,方中即以大黄为重要的主药,其性苦寒,能清热泻火、通下退黄、凉血解毒、化瘀止血,可作用于重症肝炎的多个病理环节,故其应用指征不仅在于有无腑实便秘,举凡湿、热、火、瘀诸类邪毒壅盛者皆可用之,即使寒湿瘀结亦可与温化药配伍并用。临床可根据病情斟酌用量,一般多用生大黄,每天10-20g,或从常规量递增,如服药困难,可用30g煎取100ml,保留灌肠,每天2次,以畅利为度。大便滑烂,可用制大黄,每天6-10g,连续数天后,有时大便稀溏反见好转。至于大黄的辨证配伍应用,尤为中医临床之特色,仅就腑实热结与泻下通腑而言,即寓有下积滞、下热毒、下瘀热等多种作用。湿热夹滞治当清热化湿,导滞缓泻,用大黄合枳实、厚朴,轻剂频下;腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用,苦寒下夺,以泻实热;瘀热里结阳明,又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用,驱逐瘀热,通腑下结。若属肝胆湿热,疏泄失司,腑气传导不利,则应苦寒下夺与疏泄肝胆并施,再配柴胡、黄芩、赤芍。法半夏等。
总之,在急黄的全过程中,大黄应用极为广泛,具有通腑退黄、荡涤热毒,减少肠道有毒物质的吸收,保肝护肝,防止邪毒内陷,扭转危急之功。
4 瘀热相搏,凉血化瘀
重症肝炎在湿热疫毒深入营血的极期,由于热毒化火,火热炽盛,热蕴营血,煎熬熏蒸,热与血搏,而致血液稠浊,血涩不畅,形成瘀血,血瘀又可郁酿化热,而致血热愈炽,血热与血瘀互为因果,表现为瘀热相搏的一系列证候,如瘀热发黄、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证。瘀热郁于血分,易促使黄疸迅速进一步加深,持续难退,病程超过10天至2周者,标志病情的恶化、难治,因此瘀热发黄与一般单纯的湿热发黄轻重差异极大。瘀热动血,具有血热与血瘀并见的特点,表现为多个部位的出血,量多势急,血色暗红、深紫,或夹有血块,质浓而稠,或肌肤瘀斑成片。对吐血、黑便的患者要特别提高警惕出现血脱危候。瘀热水结,乃因瘀热壅阻下焦,肾和膀胱气化不利,瘀阻水停,可见尿少赤涩、腹胀尿闭等证候,与现今所说之并发急性肾功能衰竭、肝肾综合征同义。至于瘀热阻窍,扰乱神明者,则多与瘀热里结阳明,腑热上冲,热毒内陷心包相互有关,可见烦躁、谵妄、嗜睡、神昏、痉厥等危候。
综上所述,血热和血瘀两种病理因素的共同参与,是构成重症肝炎瘀热相搏的病理基础,从而为应用凉血化瘀治法提供了理论依据。具体言之,就是将凉血与化瘀两类功效或双重作用的药物组合配方,辨证治疗瘀热所致的一系列证候。凉血与化瘀联合应用治疗重症肝炎的主要药效作用如下:①退黄:凉血可以清解血分热毒,毒解黄易除,化瘀可以阻止瘀郁生热,脉通血畅,有利于改善肝胆疏泄功能,加速黄疸的消退。②止血:血得热则行,血凉自可循经,瘀阻则血涩,瘀化则脉道通利,血自畅行,从而控制因瘀热动血所致的出血、发斑。③利尿:清血分之热,可免搏血为瘀,防止瘀热壅阻下焦,影响肾和膀胱的气化;化瘀能使脉络通畅,水津得以布散,不致血瘀水停,从而达到化瘀利水的目的。④醒神:瘀热闭滞窍络,神机失用者,凉血与化瘀合用,可使瘀热分消,营热透而窍络通。
凉血化瘀方,当首推《千金要方》之犀角地黄汤,该方具有凉血止血、散瘀解毒之功,为临床公认之凉血散瘀基础方,并可酌加紫草、栀子、大黄、玄参等。若黄疸深重,可合茵陈蒿汤加鸡骨草、田基黄等;出血量多加大黄、栀子、紫珠草、白茅根;若消化道出血蓄瘀,可用大黄煎汁高位灌肠,凉血祛瘀止血;尿少便秘可仿《温疫论》桃仁承气汤意,配大黄、桃仁、芒硝、枳实、猪苓、白茅根、怀牛膝等下瘀热、利小便;瘀阻神机,配合清心开窍通络之丹参、连翘、郁金、鲜石菖蒲等,同时可用神犀丹凉血解毒。
5 利水逐水,缓急有别
利小便是祛湿退黄的又一重要法门,《金匮要略》云:“诸病黄家,但当利其小便。”亦即所谓“治湿不利小便非其治也”之理,因湿去则热孤,不致郁遏化热。具体治法则当以淡渗利湿为主,方如茵陈四苓汤,并可选加通草、车前草、碧玉散、玉米须、地肤子、半边莲、金钱草、陈葫芦瓢等。淡渗利水一法,不仅适用于黄疸一端,当“黄变肿胀”(《类证治裁》),难于攻补者尤为重要,因攻则伤正,补则壅邪,惟有加大淡渗利水之力,配合宽中化湿行气之品以助水行,如苍术、厚朴、青皮、大腹皮、砂仁、枳实、莱菔子等消胀行水之品,缓图取效,以免大剂攻逐祛水伤正。另一方面,由于急黄所致之臌胀,病起暴急,多因湿热毒瘀互结,肝失疏泄,脾失转输,气滞湿阻,经隧不通,复加肾失开合,三焦壅塞,决读无权,以致水湿潴留,停而为膨,以邪实标急为主,故在必要时,逐水缓急亦须权衡用之。可在淡渗利水的基础上,合入《金匮要略》己椒苈黄丸,并加马鞭草、水红花子活血行水;水气壅实,腹满胀急,二便闭塞者,可加商陆根、煨甘遂,或另用牵牛子1g,沉香、蟋蟀、琥珀各0.6g研粉和匀顿服,每天1-2次,前后分消。总之,淡渗利水是基础,配合攻下逐水虽可缓其急迫,但宜“衰其大半而止”,然后继予淡渗利湿缓图收效,不可孟浪攻伐太过。
6 热霉内陷,开闭防脱
湿热疫毒深入营血,内陷心肝,病势尤为重险,热陷心包,心神失主,可见神昏、谵妄,热动肝风,可见痉厥、抽搐、震颤,甚至变证迭起。但其病理表现总以邪毒内闭、邪正激烈交争为主要特点,且多与腑热上冲、瘀热阻窍等错杂并见。治疗当予清热解毒,凉血开窍,方选清营汤加减。药用水牛角、黄连、生地黄、牡丹皮、丹参、玄参、栀子、茵陈、板蓝根、郁金、石菖蒲等,并用安宫牛黄丸清心开闭醒神,醒脑静、清开灵亦可选用。兼有腑热上冲者,可通下与开窍并进,用牛黄承气汤;瘀热阻窍,应凉血化瘀,加桃仁、大黄、赤芍。如痰浊内闭,神昏、嗜睡、舌苔厚浊,又当化浊开窍,药用远志、石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄之类,并用至宝丹辛香开闭,豁痰醒神。风动抽搐,加钩藤、生石决明,另服羚羊角粉熄风止痉,紫雪丹清热镇痉。若邪实窍闭不苏,既可见厥闭而亡,亦可因热毒化火耗伤阴血,肝肾衰竭,阴气耗损,发展至内闭外脱。为此,既应祛邪以存正,防其脱变,亦须适当扶正固脱,参合生脉散意,药用西洋参、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎,阴虚风动加鳖甲、阿胶、白芍等。
从上可知,祛邪开闭是防脱的主要手段,内闭外脱则当在开闭的基础上固脱,若邪毒不祛,正气溃败,由闭转脱,气阴耗竭,纵投大剂扶正之剂,亦难以逆转。此外,病情获得扭转后,还应加强恢复期的调治,疏肝养肝、运脾健胃,兼清湿热余邪,佐以和血通络,以防复燃和发生后遗症。而生活起居、饮食宜忌、情志调摄尤应重视。
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