摘要：蔡淦教授擅长脾胃病治疗，认为慢性泄泻是以脾虚清阳不升为本，并可兼有肝郁、肾虚、湿胜等兼杂证，其分型、治法分别为肝郁脾虚型，治以疏肝健脾；脾肾两虚型，治以温肾健脾，升阳止泻；水湿内停型，治以温阳化气，利水渗湿。

 

 

    蔡淦教授是国内知名老中医，擅长脾胃病的治疗，本文重点介绍蔡淦教授对慢性泄泻的诊治经验。

 

    慢性泄泻是指每日大便次数增多，粪质溏薄或者呈水样，病程迁延两个月以上。蔡淦教授认为：脾主司运化和升清，对水谷精微的消化和吸收起主要作用；脾虚则大便溏薄、完谷不化，甚则下利清水，并常伴有面色少华、肌肤萎黄、消瘦乏力等脾虚证候。因此慢性泄泻是以脾虚清阳不升为本，在此基础上可兼有肝郁、肾虚、湿胜等兼杂证。慢性泄泻可分为肝郁脾虚、脾肾两虚和水湿内停三型，治疗宜以健脾升清为核心，配以疏肝、补肾、化湿之法。

 

    肝郁脾虚，治以疏肝健脾

 

    肝脾两脏在生理上相辅相成。肝主疏泄条达全身各脏腑的气机，只有肝气畅达，脾才能很好地发挥其运化水谷精微和升清降浊的功能。脾气健运，气血生化有源，肝血充沛，肝脏得阴血以柔润，肝气才能得以条达。肝脾在生理上的密切联系，决定了其在病理上也相互影响。或因忧郁、恼怒、情绪激动导致肝木之气失于条达，横逆克犯脾土；或因脾气素虚，气血生化不足，肝木失于阴血濡润而导致肝旺乘脾，致使脾失健运，清阳不升，浊阴流于下。此型泄泻的临床特点为：泄泻发作常和情志因素有关，或因精神紧张，或因工作压力过大，或抑郁烦恼等；此型泄泻便意突发且急迫难忍，可伴有或不伴有腹痛，伴有腹痛者，往往在解便后疼痛缓解。因其病机为肝郁脾虚，肝气乘脾，故蔡淦教授在治疗上多选用痛泻要方、四逆散、香砂六君子汤以疏肝健脾。对于泄泻次数较多者，加用乌梅、五味子等酸涩之品。

 

    病案一：姜×，男性，31岁。患者有慢性腹泻病史数年。每遇工作繁忙或者精神紧张时易发作，腹泻多发生于餐后。发作时先有少腹拘挛疼痛，便意急迫，排便后腹痛缓解。发作时每日排便3～4次，先实后溏，甚则如水样。体检示腹软无压痛，舌淡红，苔薄白，脉小弦。大便常规阴性，钡剂灌肠未见肠道器质性病变。西医诊断为肠易激综合征，中医诊断属肝气乘脾之泄泻，治以抑木扶土，方选痛泻要方加减。处方：炒白术15g，白芍15g，炒防风15g，陈皮6g，柴胡15g，延胡索15g，乌梅10g，五味子5g，党参10g，山药15g，甘草6g。一周后复诊，诉腹痛基本已除，大便每日1～2次。

 

    按：患者腹痛腹泻发作与精神紧张有关，平时也比较容易紧张，而且腹痛以少腹为主，少腹为足厥阴肝经所循行的路线，加之脉小弦，这些都为肝气郁结的表现。肝木之气乘脾，脾失健运，清阳不升，精微流注大肠，表现为便溏甚则水泻。所以治疗当以抑木扶土为主，方用痛泻要方加减。方中以白芍柔肝缓急；柴胡、延胡索疏肝理气；白术、党参、山药健脾扶土；配以乌梅、五味子酸敛收涩之品以涩肠止泻；甘草合白芍能缓急止痛，合党参、白术能益气健脾。

 

    脾肾两虚，治以温肾健脾，升阳止泻

 

    脾土运化水谷精微和升发清阳之气的功能有赖于肾阳的温煦作用，而且肾为胃之关，有司开阖，主二便的功能。或因泄泻日久，水谷精微大量流失，导致肾中精气失于充养；或因年事渐高，天葵渐竭，致使命门火衰，肾阳亏虚，不能温运脾阳，关门开阖失司，则水谷不化，清浊不分，水入肠间而发为泄泻。此型泄泻的临床特点为：患者多为老年，病程迁延日久，常有五更泄泻，脾虚症状较肝郁脾虚型明显，且有阳虚的表现，例如腹中冷痛，受寒易作，下利清谷等，有肾虚的表现，例如腰膝酸软或冷痛等，部分患者有中气下陷的表现，如少腹坠胀感等。因其病机多为脾肾两虚，脾失健运，肾关不固，中气下陷。故蔡淦教授常选用四神丸、补中益气汤、参苓白术散等温肾健脾、升阳止泻。凡属脾肾两虚型者，泄泻症状往往较重，因此，蔡淦教授在选用上方的基础上，常加用一些固涩或升阳止泻的药，例如煨诃子、赤石脂、禹余粮、煨木香、煨葛根等，以加强止泻的作用。

 

    病案二：贾××，女性，71岁。患者有慢性腹泻病史数十年。自年轻始，饮食稍有不慎或者受凉后即易腹泻。近数月来，晨起即腹痛欲如厕，每日排便2～3次，溏薄不成形，有时夹有不消化食物，并伴有少腹坠胀，腰膝酸软。舌淡胖，边有齿印，苔薄白腻，脉细。结肠镜检查未见器质性病变，但见结肠易痉挛。中医辨证属脾肾两亏，清阳不升，治以温肾健脾，升阳止泻。方选四神丸合补中益气汤加减。处方：补骨脂15g，肉豆蔻10g，吴茱萸10g，五味子5g，黄芪15g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，柴胡6g，升麻6g，煨葛根15g，焦楂曲各15g，炒谷麦芽各15g。二周后复诊，诉腹痛腹泻症状较前减轻。

 

    按：结合该患者有腹痛腹泻及结肠镜表现，其西医诊断仍为肠易激综合征。虽然和前一医案属同一疾病，但是其中医辨证截然不同。前者为肝气乘脾，属虚实夹杂。而本案患者却表现出一派脾肾不足的虚像，例如便溏，夹有不消化食物，少腹坠胀，舌淡胖，边有齿印，脉细，这些都是脾虚、中气下陷的表现，又有晨起腹痛欲泻，腰膝酸软等症状，这些为肾阳不足的表现。因此，本病的病机为肾阳不足，脾失温煦，清阳不升。所以治疗当以温肾健脾，升阳止泻为主。方选具有温肾健脾功效的四神丸合具有补气升阳功效的补中益气汤。方中柴胡、升麻和葛根均有升提的作用，但前两者主要升举下陷之中气，而葛根主要升清阳而止泻。另外，患者大便时夹不消化食物，提示消化酶不足，故加焦楂曲和谷麦芽以助消化。

 

    水湿内停，治以温阳化气，利水渗湿

 

    本型实际上为脾肾两虚型的进一步发展。脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用。脾接受胃肠输送来的津液，将其输向全身各脏腑，即《素问》中所云“脾气散精”和“以灌四旁”。肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础，从胃肠道吸收水谷精微，到肺脾肾和三焦输布津液，以及膀胱、大肠排泄水液，都是在肾中精气的推动下才能得以进行。此外，肾也是水液代谢中的一个重要环节。肾接受由肺肃降而来的水液，通过蒸腾气化，将其中清者重新蒸腾返回机体，而将其浊者注入膀胱排除体外。当脾肾两虚发展到一定程度，影响了水液的代谢，导致水湿内停，水湿留注肠间而为泄泻，溢于肌肤而为浮肿。同时，肾主开阖的功能失司，导致膀胱气化不利，可见小便不利。因此，本型的临床特点为泄泻迁延日久，且泄泻、水肿和小便不利共见。蔡淦教授常用五苓散、胃苓汤之类以温阳化气，利水渗湿。

 

    病案三：杨××，男性，89岁。患者反复腹泻4月余，每日排便6～7次，呈黄色稀便或者水样便，伴有腹胀、腹部隐痛和肠鸣，无发热、粘液脓血便，胃纳尚可。结肠镜示：慢性直肠乙状结肠炎。患者曾用多种中西药治疗，所用中药有温肾、健脾、固涩、升阳止泻之剂，但腹泻未减。体检示双下肢浮肿，舌质红，苔少，脉细弱。中医辨证为阳气不化，水湿内停。治以温阳化气，利水渗湿。方选五苓散加减。处方：桂枝10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，焦白术15g，车前子30g，川牛膝15g，石榴皮15g，焦楂曲各15g，炒谷麦芽各15g。一周后，大便次数明显减少，每日4次，且大便较前转实，下肢浮肿也减轻，舌苔渐生。

 

    按：因为患者年近九旬，反复腹泻4月，粪便又呈水样，舌红苔少，脉细弱。故先前就诊时，医生将注意力集中在患者的这一派虚象上，认为其病机为老年肾亏，脾失温煦，清阳不升，且因腹泻日久，耗伤阴液，故见舌红苔少。因此，予以健脾补肾，升阳止泻。当疗效不显时，又投以罂粟壳等收涩之品，但仍未见效。蔡教授体检发现患者双下肢浮肿明显，再结合先前医生诊治失败的经验，考虑其病机可能为脾肾两虚，水湿内停，气化失司。选用仲景的“五苓散”温阳化气，利水渗湿，法从“利小便实大便”，再酌加收涩之品。一周后，收效显著。

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